医保报销是怎么报销的
发布时间:2020年10月9日 浏览量:0
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对于单位职工来说,社保是必须缴纳的。社保包含医疗保险、养老保险、生育保险、工伤保险、失业保险。然而,很多人对于医疗保险的报销范围并不了解,今天小编就来和大家聊聊医保报销是怎么报销的以及相关知识,让大家可以更好地使用医保。

一、医保是什么?

医保根据人群不同,分为职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新农村合作医疗保险。职工医保由企业和个人各缴纳一定比例,其中职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,个人账户资金可以在定点医疗机构进行体检、自费医疗、挂号、诊查、门诊、接种疫苗;也可以到定点药店购买药品。一部分用于建立统筹基金。职工医保根据企业需要,自行可以选择缴纳一档或者二档。

城乡居民医保是由个人缴纳部分,其余政府补贴的方式计入统筹基金,只能是二档基本医疗,且没有个人账户。

二、医保报销的范围

1、起付线

医疗保险是有起付线的,起付线就是多少钱以上才能报销,低于起付线的金额是要全部自己承担的。不过这个起付线受到多个约束条件的影响,包括不同的医院等级,不同的群体,不同的就医次数。

门诊看病是0起付线的,但是仅限于社区医院或一级医院,二三级医院是不报销的。因此,小病小痛尽可能在定点的统筹医院去,不一定要非大医院不去。另外,住院的起付线也是医院等级越高就越贵,这也是为了分流设定的。

2、报销限额

报销限额是是报销就肯定有限额,一年最多能够报销多少,医保不可能存在无封顶的医疗服务。

作为一个普惠性的国民医疗服务,医保同样是有限额的。很多重疾或者ICU抢救,很可能几天时间就花完了年度限额,那么超出的部分就得自理了。

门诊和住院适用于同样的限额,按照目前的重疾治疗花费,这个限额确实是不够的。因此,二三级医疗保障都有必要。如有可能,尽量不要中断你的社保缴纳,2万和40万的差额是非常巨大的。

3、医保哪些项目是一定自费的?

目前的医疗费用,实际上包括了三大部分:药品费、诊疗费和医疗器材设施使用费,那么这三个部分里面也并是不所有的都能够报销。

简单的说,目前全额报销的药品只有450种,需要自付10%的也只有1610种,剩下的全部是多达19万种自费药,其中大量有效的进口药、特效药、靶向药物都在自费药品之列,甲乙两种药品种类只占了药品总数的1.07%。

另外,在诊疗费和医疗设施服务费中也是绝大多数都不在报销范围内,这也是为什么报销额度不低,但是很多人还是走上卖房卖车的道路。

值得注意的是:甲乙两类药品的数量不多,但是基本上覆盖了绝大部分疾病的常规需求,应付简单疾病还是靠谱的。但是对于重疾来说,需要的是丙类药品中的特效药,商业保险的必要性在这里特别凸显出来了。在治疗过程中,如果不想自己掏钱,可以和医生进行沟通,看能否尽可能使用的甲乙类药品。一些预防、美容、保健的治疗项目,包括不孕不育等治疗行为都不在医保的报销范围内,需要自费解决。

4、医保哪些部分需要自付?

我们主要的就医状态分为门诊和住院两种。门诊由于金额小,影响不大,加上很多人意愿去二三级医院就医,这种情况下,就医费用基本上都是自己承担了。我们重点关注一下住院的报销比例,这个才是影响我们医疗费用的关键。

住院的医保报销比例主要受到两个条件的约束:第一是你购买的是一档还是二档的医保?一档医保报销比例是92%(退休是94%),二档是90%,因此,这个区分下,医保目录内还需要自付的比例大致是6%-10%。

第二个区分是本地就医还是异地就医?如果是在本地医院住院就医,那么参照的是第一点的比例。假设是在异地就医,那么医保的报销比例就不是这个数字了。办理了异地定点就医备案或转院手续的,医保报销比本地降低两个百分点,也就是88%或90%。如果没有办理手续,那么就只能报销60%,自付比例高达40%!!

对于需要长期护理就医的特定病种,比如糖尿病高血压等,建议去申请办理特定病种资格,这样可以报销60%的门诊费用,大大减轻经济压力;对于想去外地求医的,请切记提前在家办理好相关异地就医的备案手续,避免生病了却自己自费,还要办理好转诊手续,仅此一步将为你节约大量医疗支出,具体操作方法去社保局官网查。

医保报销是怎么报销的

三、住院后职工医保报销流程是怎样的?

首先住院以后,我们都会收到医院开的一个住院的条,我们先到相关的科室让医生安排进行住院。

住院以后,要拿着自己的职工医保卡到医院的医保窗口进行审核,需要写上自己的职工医保所在的单位,然后输入自己的医保密码等待医保窗口审核。

审核以后会给到我们一个单据的,然后需要我们本人去的,因为职工医保需要留底,所以医保科的人会给我们照相的。

照完相以后,他们会出具一个单据,我们就需要到自己的住院的医生那里,让他们填写是因为什么住院之类的,然后签名之后再交给医院的医保科即可。

等到自己出院的时候,医生都会给我们开一个出院证明,我们就拿着出院证明,医保卡,还有自己之前预交钱的收据去缴费那就可以了。

然后他们会根据你的住院费用进行审核以后,根据职工医保报销的比例,以及哪些是不在医保报销范围内的,给你说完以后,他们就会告诉你报销之后的金额是多少。

然后我们预交的钱如果够的话,就不需要再交,如果不够的话,就再次补交就可以了。

因此目前的政策下,只要不是异地的,报销都是很方便的,出院结算直接就会是我们报销之后的费用了。

总结:

1、先去医院住院部进行入住,办理手续。

2、拿着医保卡本人去医院的医保科进行审核。

3、根据要求填写相关内容即可。

4、出院的时候拿着出院证明和医保卡进行结算即可。

5、结算的时候就会直接扣除报销比例,就是我们需要缴纳的了。

四、使用医保时需要注意哪些方面?

第一点,慎重选择定点医院。

选择定点医院很重要,因为这关系到你能不能找到合适的医院来治疗和报销。根据医保的规定,每个人在参保后都需要选择自己的定点医院,一般为3-4家,在咱们自己选定的定点医院就医,才可以获得直接结算,如果没带卡,可以在就医后拿着单据去社保中心结算。如果不在定点医院里就医,那么结算和报销可能就会出现一些问题,比如说带了卡也无法直接结算、报销比例降低,甚至无法报销都是有可能的!

所以我们在选择定点医疗机构的时候一定要慎重,不能随便写两个就完事,要综合考虑各种因素,比如医院的等级、医疗水平、离家或者工作单位的远近等等,最后选择比较方便就医、服务质量好的医院,然后生病了去定点医院就医。

第二点,小病别去大医院。

这一方面是因为大医院的医疗服务定价就比小医院的高,另一方面是医保报销的比例也不同。

医保的报销政策是医院的等级越高,报销的比例越低,往往社区医院、一级医院等小的医疗机构有时候报销比例能够达到80%-90%,而在三级医院报销比例就会降低很多。如果报销费用在一两百,可能无所谓,如果是一两万的话,差10个百分点就差了一两千,有时候住院花费也不是一两万就能解决的,钱花得会更多,报销费用的差异就真的不是小数目。

如果我们的病只是寻常小病,那建议直接去小医院就医,如果是比较严重的大病,去大医院就医之后,如果身体好转只需要康复了,就可以转到等级低一点的机构住院进行康复治疗,这样绝对会更省钱。

第三点,不要断缴。

职工医保每个月缴纳一次,按照我们工资的比例来计算,我们个人缴纳自己工资的2%;居民医保一年缴费一次,在规定的缴费时间里统一缴纳。医保是一种保险,而不是存款,需要按时缴费才能享受待遇。如果不缴费的话,待遇就中断享受了。

很多人觉得“我今年缴费了,可是没用到,那我不是亏了,我明年不缴费了,应该也能继续用”,这是一种错误的想法,如果按照这种想法来讲,医保最多就只能报销你缴费的金额,否则给你多报的钱从哪来?医保就是一种大家把小钱放到一起,有需要的少数人先用,随着不断往基金池里投钱,大家的医疗需求就都可以得到满足,毕竟谁也说不准自己什么时候生病。

所以医保缴费千万不要中断,对于职工医保来说,从中断的第二个月开始,去看病的时候,就不能报销了,还有些城市规定,如果医保断交时间超过三个月,那么必须要重新交满6个月之后,才能报销。居民医保就更是了,一旦没有缴费参保,就是咱们这一年的医疗保障都没有了。万一在这段时间内生了病,那将会造成不必要的损失,所以医保千万要不断缴。

五、异地住院医保怎么报销?

1、异地就医,手机上能备案!

国家医疗保障局开发了小程序,叫“国家异地就医备案”(你可以在微信里搜索一下),专门用来做异地就医备案的,长按下面的图可以找到这个小程序。

找到小程序了,点击进入,点击首页中间“快速备案”。

按照流程做实名认证,然后就可以快速备案了。可以选择为自己备案,也可以选择为他人备案。

然后选择你参加的医保类型,公司给交的就是职工医保,一般居民交的新农合、城镇居民医保就是城乡居民医保。

这里还有一个参保地选参保地的选项,你要是职工医保,那就问问你们单位的HR,医保交给了哪个区县的医保管理中心;你要是城镇居民医保,那你每年交费是在哪儿,那基本上就是那,或者可以去那问清楚。

提交完成以后,你可以在左下角的页面看进度查询。

但现在线上备案渠道还没有全国开放,而且暂不支持省内转移。

目前,山西、内蒙古、辽宁、吉林、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、湖南、广西、海南、四川、陕西、宁夏和新疆 这 17个 省区可以通过国家医保小程序来进行备案了。

那线上办理不了,就要到当地的社保管理中心,进行线下备案。

2、异地就医,线上查定点医院

做好了备案,就是查定点医院了,登录社保系统查询都能查的到。

提醒一下:就医的定点医疗机构如果不是跨省异地就医直接结算定点医疗机构,是不能实现直接结算的,不然还要回参保地手工报销。

3、异地就医,持卡就医

第三步就是持卡就医了。在这里还要告诉大家一个好消息,就是我们国家已经推出了“医保电子凭证”。

它是由国家医保信息平台统一签发,基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务,包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。对于已经开通这项功能的地区,参保人只要使用手机在线申请医保电子凭证,申请成功后,凭二维码到窗口扫一扫,就能完成医保就医了。

不过要注意的是,现在只有部分地区开通了这项功能,所以具体能不能使用还需要看当地的实际情况。不过国家医保局已经将推广医保电子凭证作为2020年的重点工作之一,按照计划,2020年12月底前,每个地级市主要大型药店和至少1家医院支持使用医保电子凭证。

4、异地就医的报销规则

这个报销规则可以这么总结为十个字——“就医地目录、参保地政策”。简单来说,就是费用能不能报,看就医地;具体会报多少,看参保地。

就医地目录:异地就医人员执行就医地的基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录。也就是说,不同地区收录在医保范围的药品、治疗手段等都是不同的。哪些药品和医疗费用能报、哪些不能报,均是按照就医地药品目录进行的。

参保地政策:基本医疗保险起付标准、基金支付比例和最高支付限额等执行参保地的政策。也就是说,不同地区医保报销起付线、封顶线、报销比例等均不同,异地就医医保报销起付线、封顶线、报销比例均以参保地为准。

医保是国家给国民百姓的一大福利,是医疗保障的基石。然而,仅仅只有医保是不够的,还要商业保险的补充,直有这样,我们的保障才会更加全面。好了,关于"医保报销是怎么报销的"今天就分享到这里,希望对大家有帮助。

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